По многочисленным просьбам мы подготовили статью с ответами на вопросы, которые каждый онколог или онкогематолог слышит чуть ли не ежедневно, и не только от пациентов, но и от друзей и родственников: «какие анализы мне сдать, чтобы провериться на рак?».
Многие из вас наверняка видели рекламные объявления некоторых клиник с предложением пройти «тест на все виды рака всего за 10 000 рублей»? Обычно под такими предложениями скрываются анализы на так называемые онкомаркеры. В практике с незавидной частотой встречаются случаи: пациент самостоятельно решил «провериться на рак», но вместо того, чтобы делать скрининговые обследования, положенные по возрасту, он сдал кровь на онкомаркеры. И какой-то из анализов выбился из нормы. Что это может значить на самом деле? Давайте разбираться.
Онкомаркеры
Онкомаркеры – это вещества, которые может вырабатывать опухоль. Эти вещества попадают в кровь, где их уровень можно измерить. Если их уровень оказывается выше нормы, это может говорить о том, что в организме что-то не в порядке. Звучит привлекательно: ведь это же идеальный диагностический метод! И не надо никакого вредного рентгеновского облучения или малоприятной (мягко сказать) эндоскопии! Но, к сожалению, далеко не все так просто.
Во-первых, наличие повышенного уровня онкомаркера не гарантирует, что рак есть.
А во-вторых, нормальный уровень онкомаркера не гарантирует, что рака нет. Именно поэтому к этим анализам стоит подходить максимально осторожно.
Например, онкомаркер СА-125 в целом характерен для рака яичников, но есть и такие злокачественные опухоли яичников, при которых этот маркер остается в пределах нормы. При этом СА-125 может повышаться при некоторых доброкачественных заболеваниях, например, при эндометриозе. Чтобы в этом всем разобраться, важно оценивать состояние организма комплексно вместе с лечащим врачом в рамках консультации. И необходимо помнить, что онкомаркеры – далеко непервостепенный вариант диагностики.
Ну, и в-третьих, далеко не для всех злокачественных заболеваний существуют онкомаркеры. Например, ни для одного онкогематологического заболевания не существует строго специфического онкомаркера.
В клинической онкологии тестирование на онкомаркеры имеет целесообразность в рамках оценки эффективности проводимой противоопухолевой терапии, мониторинга контроля над заболеванием и оценки ремиссионного статуса. То есть речь идет только о тех случаях, когда опухолевый процесс уже диагностирован, выявлена его ассоциация с повышенными цифрами соответствующего онкомаркера, проводится или уже проведено противоопухолевое лечение, и при этом есть лабораторный тест, который позволяет отслеживать активность опухоли без дополнительных инструментальных исследований.
Генетические тесты
Второе по частоте заблуждение относительно информативности «проверки на рак» – это генетические тесты. Под термином «генетический тест» очень часто подразумеваются самые разные исследования, включая и цитогенетические, и молекулярно-генетические, и даже секвенирование. Разбираемся.
В самом общем смысле «генетический тест» — это вид анализа, который позволяет судить о каком-то биологическом событии в здоровых клетках человека (тогда речь может идти, например, о мутации, которую можно передать по наследству) или в ткани опухоли.
В контексте генетических тестов следует сразу коснуться вопроса наследственности и онкологии. Если у бабушки был рак, значит ли это, что он точно будет у меня? На самом деле лишь 5-10% всех онкозаболеваний обусловлены наследственными опухолевыми синдромами – то есть передачей какой-то генетической особенности по наследству. В остальных 90% развитие болезни связано с накоплением в течение жизни ненаследуемых (приобретенных) генетических мутаций под воздействием различных факторов окружающей среды, образа жизни и сопутствующих заболеваний. Понятно, что чем дольше происходит действие подобных факторов, тем и количество накопленных генетических событий будет больше, поэтому злокачественные новообразования и встречаются чаще во второй половине жизни.
Разумеется, если в семье были случаи онкологического диагноза, врачу об этом необходимо сообщить. В случае наследственных злокачественных заболеваний онколог может назначить в том числе генетический скрининг (подробнее см. в разделе СКРИНИНГ).
Итак, речь идет не о генах, унаследованных от предыдущих поколений, а о мутациях (на биологическом языке – «событиях»), произошедших в течение собственной жизни в собственном геноме.
Во-первых, чтобы отличить одно заболевание от другого (в большей степени это касается онкогематологии). Например, выявление строго определенных мутаций характерно для строго определенных заболеваний: химерный (слитный) ген BCR/ABL — для хронического миелолейкоза, но не для первичного миелофиброза и других, схожих по картине периферической крови, цитологической и морфологической картине костномозгового кроветворения, миелопролиферативных заболеваний.
Во-вторых, определенные генетические маркеры помогают предсказать прогноз злокачественного процесса и подобрать максимально эффективное лечение. Так повышенная экспрессия гена, кодирующего рецептор эпидермального фактора роста 2 типа, ведет к более агрессивному течению рака молочной железы. Однако к некоторым из таких генетических опухолевых маркеров удалось разработать высокоэффективные лекарственные препараты, относящихся к классу таргетных, т.е. действующих «прицельно» (от англ. «target» – мишень). Например, мы делаем молекулярно-генетическое исследование на наличие мутации BRAF V600E у пациента с меланомой кожи. Если мутация есть, опухоль может быть чувствительна к специальным «прицельным» (таргетным) препаратам — BRAF-ингибиторам. И получается, что опухоль чувствительна к этому классу препаратов именно из-за того, что есть соответствующая мутация. Если её нет, назначение таких препаратов бессмысленно – они просто не будут работать.
Итак, мы договорились, что есть биологические события (мутации), которые характерны для отдельных заболеваний, некоторые из них (не все!) влияют на прогноз, и к которым в ряде случаев можно подобрать специальный «прицельный» препарат.
Как мы можем находить эти мутации?
Принципиально все генетические тесты можно разделить на два вида:
1) «Точечные» тесты. Это тесты, которые видят только конкретную мутацию или конкретное биологическое событие. То есть могут просмотреть условно на маленький кусочек гена и сказать, а вот конкретно в этом кусочке гена есть мутация или нет. Но они «не видят» весь остальной ген, и тем более геном. Соответственно, куча других биологических событий, которые могут быть важными, остаются вне поля зрения.
2) «Расширенные» тесты типа секвенирования. Это тесты, которые расшифровывают геном целиком, и видят все биологические события вне зависимости от того, в каком конкретном месте в гене эти события произошли.
Плюсом такого исследования является то, что мы не пропустим важное событие, которое может повлиять на тактику лечения или наблюдения.
Однако огромным минусом является дороговизна, ограниченная доступность такого тестирования, тем более на бесплатной основе. Еще одним принципиальным минусом является то, что мы нередко получаем информацию с которой не понятно, что делать. Например, обнаруживается мутация, биологическое значение которой не установлено или мутация, которая не описана в литературе. Важно понимать, что диагностические методы, в т.ч. генетические исследования, зачастую опережают возможности фармакологического воздействия на известные мутации. Та самая «филадельфийская» хромосома – результат обмена участками 9-й и 22-й хромосом, в результате которого образуется слитный ген BCR/ABL, запускающий развитие хронического миелолейкоза, — была впервые описана еще в 1960 году. А эффективный таргетный препарат, блокирующий деятельность гена BCR/ABL, и сделавший настоящую революции в лечении хронического миелолейкоза был одобрен к применению только в 2001 году. Поэтому мы должны помнить, что каждый год появляются все новые и новые препараты, в базах данных появляются описания новых мутаций, а это потенциально может повысить эффективность лечения в целом.
Как должны назначаться анализы и любые диагностические методы?
Будь то обычный анализ крови или какая-нибудь томография, главный вопрос, который должен задать себе врач «я это назначаю, чтобы что?».
«я это назначаю, чтобы что?»
Пациент, разумеется, тоже может (и должен) об этом спросить себя, если решил прибегнуть к самообседованию. Когда мы решаемся на какие-то анализы, тесты, снимки, мы должны понимать, какими будут наши действия в случае, например, положительного результата, и в случае отрицательного. Коварство и парадокс проверки на «рак» с помощью только лабораторного тестирования, увы, может привести к ложному успокоению при отрицательном результате с одной стороны. Но может и повлечь за собой ряд не только ненужных, но и небезвредных обследований вплоть до биопсии, в которую заложен свой процент осложнений.
Во второй части мы поговорим непосредственно про онкоскрининг. И ответим на вопросы: Кому? Какой? Как часто?
Статью подготовила Калашникова Ольга Борисовна — к.м.н., врач-гематолог многопрофильного медицинского центра «Здоровье».
