15 сентября — день информирования о лимфомах. Это повод поговорить о заболеваниях, которые нередко вызывают у пациентов тревогу уже одним своим названием. Что такое лимфома? Почему увеличиваются лимфоузлы? Всегда ли увеличенный лимфоузел означает рак? Как устанавливают диагноз и можно ли вылечить лимфому?
Разбираемся по порядку.
Что такое лимфома?
Лимфома — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток лимфатической системы, прежде всего из лимфоцитов — клеток иммунной системы.
Лимфатическая система включает лимфатические сосуды, лимфатические узлы, селезёнку, тимус и другие участки лимфоидной ткани. Лимфоциты участвуют в защите организма от инфекций и других чужеродных агентов.
При лимфоме в одной из популяций лимфоцитов возникают генетические изменения, которые нарушают нормальный контроль деления, созревания и гибели клеток. В результате патологические клетки начинают накапливаться и формировать опухолевую ткань.
Важно отличать лимфому от метастазов других злокачественных опухолей в лимфатические узлы. Например, если клетки рака молочной железы или лёгкого распространяются в лимфоузлы, это метастатическое поражение, а не лимфома. Лимфома возникает непосредственно из клеток лимфатической системы.
При этом увеличенный лимфоузел далеко не всегда является признаком лимфомы. Он может увеличиваться при вирусных и бактериальных инфекциях, воспалительных заболеваниях и множестве других состояний.
Какие бывают лимфомы?
Лимфомы — это не одно заболевание. Современные классификации выделяют большое количество различных типов и подтипов лимфоидных опухолей.
Для врача это принципиально важно: разные виды лимфом могут отличаться скоростью роста, распространённостью, прогнозом и чувствительностью к лечению.
Условно лимфомы разделяют на две большие группы:
- лимфома Ходжкина;
- неходжкинские лимфомы.
Но внутри каждой группы существует множество самостоятельных заболеваний.
Лимфома Ходжкина
Для классической лимфомы Ходжкина характерно наличие опухолевых клеток Рида—Штернберга.
Заболевание часто проявляется увеличением лимфатических узлов, особенно в области шеи и средостения. У некоторых пациентов могут возникать так называемые B-симптомы — повышение температуры тела без очевидной причины, выраженная ночная потливость, необъяснимая потеря массы тела.
Лимфома Ходжкина относится к заболеваниям, при которых современные методы лечения позволяют добиться высокой частоты длительных ремиссий и излечения у значительной части пациентов.
Неходжкинские лимфомы
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) — это не одно заболевание, а большая группа В-клеточных, Т-клеточных и других лимфом.
Некоторые из них развиваются очень быстро. Например, к агрессивным лимфомам относятся:
- диффузная В-крупноклеточная лимфома;
- лимфома Бёркитта;
- некоторые другие высокоагрессивные В- и Т-клеточные лимфомы.
Другие лимфомы, напротив, относятся к индолентным, то есть медленно прогрессирующим.
К ним относятся, например:
- фолликулярная лимфома;
- лимфомы маргинальной зоны;
- лимфома из малых лимфоцитов.
И здесь возникает закономерный вопрос: если это рак, почему иногда лечение не начинают сразу?
При некоторых медленно растущих лимфомах пациенту действительно может быть рекомендовано активное наблюдение. Если заболевание не вызывает симптомов, не нарушает работу органов и не имеет признаков прогрессирования, немедленная терапия не всегда улучшает прогноз.
Это не означает, что врач «ничего не делает». Активное наблюдение — это полноценная медицинская тактика, предполагающая регулярный контроль состояния пациента и начало лечения при появлении соответствующих показаний.
Почему возникает лимфома?
В большинстве случаев невозможно назвать одну конкретную причину развития лимфомы.
Заболевание возникает в результате накопления генетических изменений в клетках лимфатической системы. При этом могут иметь значение различные факторы.
Генетические изменения
Для некоторых видов лимфом характерны определённые мутации и хромосомные перестройки.
Например, изменения с участием BCL2 характерны для фолликулярной лимфомы, а нарушения MYC имеют большое значение для биологии лимфомы Бёркитта и ряда других агрессивных лимфом.
Наличие таких изменений в опухолевых клетках не означает автоматически наследственное заболевание. В большинстве случаев речь идёт именно о приобретённых изменениях, возникших в течение жизни.
Инфекции
Некоторые инфекционные агенты связаны с развитием определённых лимфом.
Среди них:
- вирус Эпштейна—Барр (EBV);
- вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
- HTLV-1;
- Helicobacter pylori.
Особенно известен пример MALT-лимфомы желудка, связанной с хронической стимуляцией иммунной системы на фоне инфекции H. pylori. В некоторых случаях лечение инфекции может привести к регрессии лимфомы.
Иммунодефицит
Риск некоторых лимфом повышается при врождённых или приобретённых нарушениях иммунитета, а также при длительной иммуносупрессивной терапии.
Однако важно помнить: в большинстве случаев нельзя сказать, что лимфома возникла из-за какого-то одного конкретного фактора.
Симптомы лимфомы
Симптомы лимфомы могут значительно различаться в зависимости от её типа, локализации и распространённости.
Наиболее известный признак — увеличение лимфатических узлов.
Чаще всего увеличиваются лимфоузлы на шее, надключичной области, в подмышках или паху. При этом опухолевые лимфоузлы нередко безболезненны.
Однако увеличенный лимфоузел сам по себе ещё не говорит о наличии лимфомы. Например, после инфекции лимфоузел может оставаться увеличенным некоторое время даже после исчезновения основных симптомов.
Возможные признаки лимфомы также включают:
- необъяснимую длительную лихорадку;
- выраженную ночную потливость;
- необъяснимую потерю массы тела;
- выраженную слабость;
- кожный зуд;
- увеличение селезёнки;
- ощущение давления или дискомфорта в груди;
- кашель или одышку при поражении лимфоузлов средостения;
- боли или чувство переполнения в животе при увеличении органов или лимфоидных образований.
Но ни один из этих симптомов не является специфическим только для лимфомы.
Именно поэтому диагноз нельзя устанавливать по симптомам или результатам одного анализа.
Как диагностируют лимфому?
Диагностика лимфомы начинается с осмотра и оценки жалоб, но окончательный диагноз требует исследования опухолевой ткани.
Главный метод диагностики — биопсия лимфатического узла или другого поражённого участка.
УЗИ, КТ и ПЭТ/КТ помогают обнаружить подозрительные очаги и оценить распространённость процесса, однако сами по себе обычно не позволяют определить конкретный тип лимфомы.
Биопсия лимфоузла
В зависимости от ситуации может выполняться удаление всего лимфатического узла — эксцизионная биопсия — либо получение части ткани другим способом.
При многих лимфомах предпочтительно исследовать лимфоузел целиком, поскольку врачу важно оценить не только отдельные клетки, но и архитектуру ткани.
После получения материала выполняются:
- гистологическое исследование;
- иммуногистохимическое исследование;
- при необходимости — проточная цитометрия;
- цитогенетические исследования;
- молекулярно-генетические тесты.
Иммуногистохимия помогает определить набор маркеров опухолевых клеток — например, CD20, CD3, CD10 и другие. Это позволяет установить происхождение патологической популяции клеток.
В отдельных случаях необходимы дополнительные исследования генетических перестроек и мутаций. Они могут быть важны как для окончательной классификации лимфомы, так и для выбора лечения.
Анализы крови
Общий и биохимический анализы крови помогают оценить состояние пациента и могут дать дополнительные сведения о заболевании.
Однако анализа крови, который сам по себе подтверждал бы или исключал большинство лимфом, не существует.
Это принципиально важно: нормальный общий анализ крови не исключает лимфому, так же как отклонения в анализах крови ещё не означают наличие опухоли.
ПЭТ/КТ и другие исследования
После установления диагноза необходимо определить распространённость заболевания.
Одним из важнейших методов при многих лимфомах является ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ. Исследование позволяет обнаружить метаболически активные опухолевые очаги и оценить ответ на лечение.
В зависимости от типа лимфомы могут использоваться:
- КТ;
- ПЭТ/КТ;
- исследование костного мозга;
- проточная цитометрия;
- цитогенетические исследования;
- молекулярно-генетические тесты.
При этом пациенту не обязательно выполнять все перечисленные исследования.
Диагностический алгоритм зависит от конкретного типа лимфомы и клинической ситуации.
Стадии лимфомы
Для оценки распространённости лимфом применяется система Ann Arbor с современными модификациями Lugano.
Упрощённо стадии выглядят следующим образом:
I стадия — поражена одна группа лимфатических узлов или один лимфоидный участок.
II стадия — поражено несколько групп лимфоузлов, расположенных по одну сторону диафрагмы.
III стадия — лимфоузлы поражены по обе стороны диафрагмы.
IV стадия — имеется распространение заболевания в органы или ткани за пределами лимфатической системы, например в костный мозг.
При этом очень важно понимать: IV стадия лимфомы не равна автоматически «безнадёжной стадии».
Лимфомы принципиально отличаются от многих солидных опухолей по характеру течения и ответу на лечение. Даже распространённое заболевание в ряде случаев может хорошо отвечать на терапию и переходить в длительную ремиссию.
При некоторых лимфомах дополнительно оценивают B-симптомы:
- необъяснимую лихорадку;
- значительную ночную потливость;
- существенную потерю массы тела.
Также может учитываться наличие крупных опухолевых масс — bulky disease.
Как лечат лимфому?
Лечение лимфомы зависит от её типа, стадии, биологических характеристик, возраста пациента, общего состояния здоровья и ряда других факторов.
Универсального лечения «от лимфомы» не существует.
Современная терапия может включать несколько различных подходов.
Химиотерапия
Химиотерапевтические препараты воздействуют на быстро делящиеся опухолевые клетки. Они могут применяться самостоятельно или в составе комбинированных схем.
Несмотря на появление большого количества новых лекарственных препаратов, химиотерапия по-прежнему играет важную роль в лечении многих лимфом.
Моноклональные антитела
Моноклональные антитела позволяют воздействовать на определённые мишени опухолевых клеток.
Одним из наиболее известных препаратов является ритуксимаб, направленный против антигена CD20 на В-лимфоцитах.
В зависимости от заболевания и клинической ситуации используются и другие препараты этого класса.
Таргетная терапия
Таргетные препараты воздействуют на определённые молекулярные механизмы, необходимые опухолевым клеткам для выживания.
К таким препаратам относятся, например, ингибиторы BTK — ибрутиниб, акалабрутиниб, занубрутиниб — и ингибитор BCL2 венетоклакс.
Но наличие конкретной мутации или мишени не означает, что препарат автоматически подходит пациенту. Выбор терапии определяется конкретным диагнозом и клинической ситуацией.
Биспецифические антитела
Одно из наиболее активно развивающихся направлений современной онкогематологии — биспецифические антитела.
Они способны одновременно связывать опухолевую клетку и Т-лимфоцит, помогая иммунной системе атаковать опухоль.
К современным препаратам этого класса относятся, в частности, эпкоритамаб и мосунетузумаб. Их применение зависит от типа лимфомы и линии терапии.
Иммунотерапия
Ингибиторы иммунных контрольных точек помогают восстановить способность иммунной системы атаковать опухолевые клетки.
Препараты, воздействующие на путь PD-1, включая ниволумаб и пембролизумаб, нашли применение при определённых лимфомах, в том числе при некоторых вариантах лимфомы Ходжкина.
CAR-T-терапия
CAR-T-терапия — современный метод клеточной иммунотерапии, при котором собственные Т-лимфоциты пациента генетически модифицируют для распознавания опухолевых клеток.
Для некоторых агрессивных В-клеточных лимфом CAR-T-терапия стала важным вариантом лечения при рецидиве или устойчивости заболевания к стандартной терапии. В отдельных клинических ситуациях её используют и на более ранних этапах лечения.
Метод требует специализированного оборудования и опыта, поскольку может сопровождаться серьёзными осложнениями, включая синдром высвобождения цитокинов и неврологическую токсичность.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Аутологичная трансплантация предполагает использование собственных стволовых клеток пациента.
При аллогенной трансплантации используются клетки донора. Такой подход может применяться в отдельных сложных клинических ситуациях.
Сегодня трансплантация остаётся важным методом лечения некоторых лимфом, хотя развитие таргетной и клеточной терапии расширило возможности выбора лечения.
Можно ли вылечить лимфому?
Ответ зависит прежде всего от конкретного типа лимфомы.
Некоторые агрессивные лимфомы требуют интенсивного лечения, но при этом могут быть потенциально излечимыми.
Индолентные лимфомы часто имеют другое течение: заболевание может сохраняться в организме длительное время и контролироваться с помощью лечения, а иногда после установления диагноза терапия некоторое время вообще не требуется.
При лимфоме Ходжкина современные методы лечения позволяют добиться излечения у большинства пациентов.
Поэтому слова «лимфома» недостаточно, чтобы ответить на вопрос о прогнозе. Для оценки перспектив необходимо знать точный морфологический диагноз, распространённость заболевания и его биологические характеристики.
Что нового в лечении лимфом?
Онкогематология развивается очень быстро.
В последние годы активно изучаются и внедряются:
- новые биспецифические антитела;
- более удобные способы введения препаратов;
- новые поколения клеточной терапии;
- совершенствованные варианты CAR-T;
- комбинации таргетных препаратов;
- персонализированный выбор терапии на основании молекулярных характеристик опухоли;
- новые клеточные продукты, в том числе потенциально универсальные варианты.
Главная тенденция современной медицины — не просто лечить интенсивнее, а лечить точнее.
Чем лучше врачи понимают биологию конкретной опухоли, тем точнее можно подобрать терапию и тем больше возможностей избежать ненужной токсичности.
Когда нужно обратиться к врачу?
Увеличенный лимфоузел далеко не всегда означает онкологическое заболевание. Однако консультация врача необходима, если увеличение лимфоузлов сохраняется, прогрессирует или сопровождается другими настораживающими симптомами.
Особого внимания требуют:
- стойкое или постепенно увеличивающееся увеличение лимфоузлов;
- необъяснимая потеря веса;
- длительная лихорадка;
- выраженная ночная потливость;
- постоянная слабость;
- увеличение нескольких групп лимфоузлов;
- увеличение селезёнки;
- необычные симптомы со стороны органов грудной клетки или живота.
Важно не пытаться самостоятельно определить причину по одному УЗИ или анализу крови.
Если лимфоузел увеличен, задача врача не в том, чтобы сразу назвать его «опасным» или «безопасным», а в том, чтобы последовательно установить причину его увеличения.
Главное о лимфомах
Лимфома — это большая группа различных злокачественных заболеваний лимфатической системы, а не один диагноз.
Одни лимфомы растут медленно и могут годами не требовать лечения. Другие прогрессируют быстро и требуют своевременной терапии. Поэтому подход «одна лимфома — одно лечение» здесь не работает.
Для постановки диагноза в большинстве случаев необходимо исследование опухолевой ткани. УЗИ, КТ, ПЭТ/КТ и анализы крови помогают обнаружить заболевание, определить его распространённость и оценить состояние пациента, но не заменяют морфологическую диагностику.
Современная онкогематология располагает большим арсеналом методов: химиотерапией, моноклональными антителами, таргетными препаратами, иммунотерапией, биспецифическими антителами, CAR-T-терапией и трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.
Поэтому диагноз «лимфома» сегодня — далеко не всегда приговор. Для многих пациентов существуют эффективные варианты лечения, позволяющие добиться длительной ремиссии, а в ряде случаев — полного излечения.
Если у вас увеличены лимфатические узлы или появились симптомы, которые вызывают вопросы, лучше начать с очной консультации врача и разобраться в причине изменений, не занимаясь самостоятельной диагностикой и не проходя десятки ненужных исследований.
